【徹底解説】GLIM基準の筋肉量減少を下腿周囲長で評価するための３つのポイント
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すごいスピードで「GLIM基準」が実際の臨床現場に入ってきました。
GLIM基準（Global Leadership Initiative on Malnutrition criteria）とは、国際的な低栄養の診断基準です。
GLIM基準は、大きくわけて表現型基準と病因基準の２つのカテゴリーにある項目を用いて低栄養を診断します。
その表現型基準の中で、筋肉量減少を評価する必要がありますが、どのようにして筋肉量を計測するのでしょうか？
GLIM基準が推奨しているのは、生体電気インピーダンス法（BIA）、二重エネルギーX線吸収測定法（DEXA）、CT、MRIです。
一方、そのような高額機器は、どこにでもあるわけではありません。
そのために、下腿周囲長をその代替にしてもよいですよと、いわれています。
下腿周囲長（CC：calf circumference）であれば、メジャー1本あれば計測できますので、いつでも、どこでも、手軽に筋肉量の評価ができそうです。
でも、下腿周囲長の基準（カットオフ値）や、どちらの足を計測するのか、浮腫があるときはどうするのかなどの際には、判断に迷いませんか？
では、どこからその確からしい情報をあつめるのかというと、そのような情報はすべて英語論文に載っています。
英語で書かれた論文を見つけて、それを読み解くのは、けっこうハードルが高いですよね。
もし、筋肉量減少を下腿周囲長で評価する際のポイントがまとまった資料があると便利だと思いませんか？
そんなあなたへ。
この記事では、GLIM基準の筋肉量評価に下腿周囲長を正しく使用するための方法を、徹底解説していきたいと思います。
私自身が、元になったデータの英語論文をきちんと確認した科学的情報をベースに徹底解説していきます。
ぜひ、最後までご覧ください。
臨床栄養 これからの低栄養診断―GLIM基準を深く理解し活用する 2024年7月号 145巻1号[雑誌]
ポイント1：筋肉量減少を評価する下腿周囲長の４つのカットオフ値を知る
GLIM基準は、全世界で使用されることを想定していますので、筋肉量減少について一律のカットオフ値が設定されていません。
つまり、筋肉量減少の評価は、人種、年齢、性別、病態など、それぞれに応じたカットオフ値を使用することが想定されています。
この記事では、GLIM基準の論文内で公表されているオフィシャルのカットオフ値と、日本人を対象にして提案された３つのカットオフ値を紹介します。
①GLIM推奨の下腿周囲長のカットオフ値
男性：<33 cm、女性：<32 cm
肥満者の場合は、BMIに応じて得られた計測値から各補正値を差し引いた値で評価します。
補正値は以下の通りです；BMI25～30 kg/m2の場合：ー3 cm、BMI30～40 kg/m2の場合：ー7 cm
このカットオフ値は、GLIM基準における筋肉量表現型基準の評価に関するガイダンスという総説の中で紹介されています（Barazzoni R, et al: Clin Nutr. 2022 Jun;41(6):1425-1433）
さらに、このカットオフ値を導き出した論文は、The National Health and Nutrition Examination Survey（NHANES）で得られたアメリカ人17,789人（43.3 ± 16.1歳）のDEXAで得られた筋肉量のデータから計算されたものでした（Gonzalez MC, et al. Am J Clin Nutr 2021;113(6):1679e87）。
下腿周囲長の測定方法は、座位で右足の値を用いていると記載されていました。
この値は、GLIMがオフィシャルに推奨している値ですが、平均年齢が40歳代の体格が異なるアメリカ人を対象にして導き出されたものであることに注意しましょう。
②健康な日本人の下腿周囲長のカットオフ値
男性：<34 cm、女性：<33 cm
この値は、東京に在住する526名（男性：110名、女性：416名)、年齢の中央値が男性61歳、女性が63歳のDEXAで得られた筋肉量から計算されたものでした。
下腿周囲長の測定方法は、立位で両足の平均値を用いていると記載されていました。
この値の特徴は、普通に地域で暮らしている（比較的お元気な）日本人を対象にしたデータが元になっているということです。
引用文献 Kawakami R, et al. Geriatr Gerontol Int. 2015 Aug;15(8):969-76.
③日本人の急性期入院患者の下腿周囲長のカットオフ値
男性：≦30 cm、女性：≦29 cm
この値は、急性老年医療を提供する病院の入院患者1,164名（男性：510名、女性：654名）、平均年齢83.5歳のBIAで得られた筋肉量から計算されたものでした。
下腿周囲長の測定方法は、仰臥位で利き足でない肢（あし）の膝（ひざ）を90°に曲げた状態で実施されたと記載されていました。
この値の特徴は、急性期の病気で入院していた日本人高齢患者を対象にしたデータが元になっているということです。
引用文献 Maeda K, et al. Ann Nutr Metab. 2017;71(1-2):10-15.
④回復期病棟に入院していた日本人の脳卒中患者の下腿周囲長のカットオフ値
男性：≦34 cm、女性：≦33 cm
この値は、回復期病棟の入院患者408名(男性：238名、女性：170名）、平均年齢72歳のBIAで得られた筋肉量から計算されたものでした。
下腿周囲長の測定方法は、脳卒中患者ということで非麻痺側（麻痺がない側）の肢（あし）で実施されたと記載されていました。
この値の特徴は、回復期病棟に脳卒中のリハビリで入院していた日本人高齢患者を対象にしたデータが元になっているということです。
引用文献 Nishioka S, et al. Nutrition 2021 Feb:82:111028.
臨床栄養 これからの低栄養診断―GLIM基準を深く理解し活用する 2024年7月号 145巻1号[雑誌]
ポイント2：下腿周囲長のカットオフ値はどの値を用いればよいのか？
前項で、下腿周囲長で筋肉量減少を評価するための4つのカットオフ値を紹介しました。
でも、いったいどれを使用すればよいのでしょうか？
この答えは、４つのカットオフ値が導き出された背景（人種、年齢、性別、状態・病態）の中から、目の前のGLIM基準を使用しようとしている対象者の状態（病態）に近いものを選択するということだと思います。
たとえば、目の前の対象者が普通に暮らしている地域の方であれば、Kawakami論文の「男性：<34 cm、女性：<33 cm」を使うとよいでしょう。
また、目の前の対象者が一般病棟の急性期入院患者に近い病態であれば、Maeda論文の「男性：≦30 cm、女性：≦29 cm」を使うとよいでしょう。
同様に、目の前の対象者が回リハ病棟の脳卒中患者に近い病態であれば、Nishioka論文の「男性：<34 cm、女性：<33 cm」を使うのです。
では、回リハ病棟に入院中で脳卒中ではなく、整形外科患者だった場合はどうするのかというと、個人的見解になりますが、最も近いと思われるNishioka論文の「男性：<34 cm、女性：<33 cm」を選択してはどうかと思います。
介護施設であれば、これも個人的見解ですが、私であればMaeda論文の「男性：≦30 cm、女性：≦29 cm」を使うかなと思います。
ただ、一番確実なのは、ノウハウが必要になりますが、自施設のデータを科学的に蓄積・解析したうえでオリジナルの基準を作ることでしょう。
ポイント３：下腿に浮腫がある場合に下腿周囲長による筋肉量減少の評価は可能か？
まず、下腿にむくみ、浮腫（ふしゅ）がある場合に、筋肉量減少の評価が可能か否かという問いについて。
可能といえば、可能であるという回答になるでしょう。
浮腫がある場合は下腿周囲長から以下の数値を差し引いて補正します；男性：ー2.1 cm、女性：ー 1.6 cm
この根拠論文は、65 歳以上の2,101 人の患者の下腿周囲長を、浮腫のある人と浮腫のない人に分けて、性別や年齢などをマッチングさせたうえで、下腿周囲長の差を確認することで値を導き出しています。
引用文献 Ishida Y, et al. Geriatr Gerontol Int . 2019 Oct;19(10):993-998.
あるいは、浮腫という病態は、そもそも低栄養の重要な所見であると考えれば、浮腫を認めた時点でGLIM基準の筋肉量減少の評価を陽性と評価するのもひとつの手段だと思われます。
臨床栄養 これからの低栄養診断―GLIM基準を深く理解し活用する 2024年7月号 145巻1号[雑誌]
下腿周囲長で筋肉量評価をする２つのメリット（長所）と２つの限界
①下腿周囲長で筋肉量評価をするメリット（長所）
下腿周囲長を筋肉量減少の評価に用いる１つめのメリットは、なんといってもメジャー1本で評価できる簡便性です。
特別な機器は必要なく、しかも知識とスキルさえあれば、即座かつ迅速に筋肉量評価が可能となります。
下腿周囲長は、全身の筋肉量をかなり反映していることが質の高い研究で示されています。
これを栄養アセスメントに使用しない手はないでしょう。
また、２つめのメリットとして、下腿周囲長は、GLIM基準だけでなく、サルコペニア診断のスクリーニング項目などにもなっており、他の使用用途も見込まれます。
②下腿周囲長で筋肉量評価をする２つの限界
1つ目の下腿周囲長のカットオフ値は、研究によって導き出された推定値です。
つまり、そのカットオフ値は、その元となるデータの対象者の人種や性別、年齢、病態などに依存しますので、あなたの目の前の対象者の背景と異なる場合には誤差が生じます。
DEXA、BIA、CT、MRIなどの高額機器が使用可能であれば、簡便性は低下しますが、妥当性は高まるでしょう。
２つめの限界として、意識がない（あるいは朦朧としている）寝たきりの患者さんなどは、意外にも下腿周囲長の測定が難しいことがあります。
座位を保てなかったり、仰臥位で膝を立てることができないからです。
そうすると、測定者のスキルによって、測定値の誤差が出てくる恐れがあるのです。
その際は、複数回測定して妥当性を高めるようにしましょう。
低栄養対策パーフェクトガイド 病態から問い直す最新の栄養管理
まとめ
冒頭にも示しましたように、すごいスピードで「GLIM基準」が実際の臨床現場に入ってきています。
これから、GLIM基準ができていない施設は、栄養アセスメントをしていないといわれるようになるかもしれません。
GLIM基準の中で、最も高いハードルとなりそうなのが筋肉量減少の評価です。
この記事では、下腿周囲長を筋肉量減少の評価法として用いる際のカットオフ値やその使用方法、メリットと限界について紹介してきました。
ぜひ、下腿周囲長を適切に使用し、GLIM基準による低栄養診断を進めていただきたいと思います。
一方、もし、私が臨床現場にいる場合、下腿周囲長は有用である一方で、その限界もあることから、BIA機器を購入します。
BIA機器は、非侵襲的に対象者の体組成（筋肉量を含む）を評価できる、管理栄養士にとって重要な栄養アセスメントツールだからです。
そんな高額な機器は買ってもらえないと最初からあきらめてはいけません。
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